RED DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS MÉDICAS VENEZOLANAS
JORNADAS DE SALUD EN VENEZUELA - JULIO 2003

República Bolivariana de Venezuela
Sociedad Venezolana de Medicina Crítica
Primeras Jornadas de Salud

“RESPONDIENDO AL PAIS ANTE LA SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD, UNA PROPUESTA: ACCESO PÚBLICO A LA DESFIBRILACION”

EXPOSITOR: Dr. EDGAR SALASESA DE LEGISLACIÓN

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son responsables de la primera causa de muerte en Venezuela y en los Estados Unidos de América son responsables de casi un millón de fallecimientos anuales. La mitad de estas muertes se deben a la cardiopatía coronaria, y la mayoría ocurre súbitamente (1). Existe un porcentaje significativo de pacientes con cardiopatía coronaria y en riesgo de muerte súbita y de infarto al miocardio.

En los Estados Unidos de América, el promedio de muerte por cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular ha disminuido mas del 30% a partir de 1979, (2,3) en parte, por los avances en el tratamiento médico y cambio en los estilos de vida mas sanos, sin embargo, todavía ocurren muchos decesos que se pueden prevenir.

Aproximadamente dos terceras partes de las muertes súbitas se deben a cardiopatía coronaria y ocurren fuera del hospital, y la mayoría en las primeras dos horas de inicio de los síntomas cardiovasculares. (2,4,5)

Muchos de estos fallecimientos pueden prevenirse con una reanimación básica y avanzada inmediata, incluyendo el acceso rápido al sistema médico de urgencias y la desfibrilación inmediata. (6,7).

La necesidad de estas intervenciones no se limita a los adultos con cardiopatía coronaria. Muchas víctimas de traumatismos, ahogamiento, electrocución, asfixia, obstrucción de la vía respiratoria, intoxicación por drogas, etc., pueden salvarse con un inicio rápido de esta intervención.

Los traumatismos, causa importante de muerte e incapacidad en los niños y adultos jóvenes (8,9), requieren una rápida intervención con RCP básico y avanzado no sólo para salvar la vida, sino también para ayudar a prevenir el daño cerebral devastador que ocasiona sufrimiento y problemas económicos a largo plazo.

La Primera Unidad de Cuidados Coronarios.
La educación y la capacitación del público son cruciales en los esfuerzos por reducir la muerte súbita, puesto que la mayoría de las muertes súbitas ocurren antes de la hospitalización, resulta claro que se debe reconocer a la comunidad como “la primera unidad de cuidados coronarios” (10).

De manera óptima, el enfoque debe dirigirse a las técnicas tanto para salvar la vida como para la prevención reduciendo los factores riesgo.

Los programas de capacitación comunitaria deben incorporar la educación en la prevención primaria, que incluye detectar y modificar los factores de riesgo y el conocimiento de los síntomas de incidentes cardiovasculares inminentes, y la prevención secundaria, dirigida a la prevención de la muerte súbita cardiaca y del infarto del miocardio en los pacientes con cardiopatía coronaria.

Es claro que la cardiopatía coronaria y otras clases de enfermedades cardiacas ateroescleróticas están apoyadas en los patrones nutricionales de la comunidad, la capacitación del personal no médico en la RCP, salva vidas que podrían perderse debido a un paro cardiaco. Las comunidades que tienen un número elevado de personas no profesionales capacitadas en las técnicas de reanimación, junto con un sistema de respuesta rápida de personal paramédico bien capacitado, reaniman con éxito a más de 40% de los pacientes con fibrilación ventricular (temblor caótico sin coordinación del músculo cardiaco), reportados fuera del hospital (11).

Fundamento de la Desfibrilación Inmediata.
Un fundamento sencillo apoya la desfibrilación inmediata:

1. El ritmo inicial más frecuente que se confirma en el paro cardiaco súbito es la fibrilación ventricular (FV).

2. El tratamiento más eficaz de la FV es la desfibrilación eléctrica.

3. La probabilidad de desfibrilación con éxito disminuye rápidamente con el tiempo.

4. La FV tiende a convertirse en asistolia en unos cuantos minutos.

La RCP practicada mientras se espera la llegada del desfibrilador parece prolongar la existencia de la FV y contribuir a la preservación de la función del corazón y del cerebro (12,13,14). Sin embargo, la RCP básica no puede volver al ritmo normal el corazón que se encuentra en FV.

La velocidad con que se practica la desfibrilación es el mayor factor de éxito de los intentos de reanimación.

Importancia de la Desfibrilación Externa Automática.

La desfibrilación estuvo en un tiempo reservada al personal de cuidados cardiacos experimentados, capacitado en todos los aspectos del apoyo vital básico avanzado. La disponibilidad de desfibriladores externos automáticos (DEA), elimina la necesidad de capacitación para reconocer el ritmo cardiaco y permite que se pueda practicar por personal con mínimo entrenamiento (15,16). Los DEA fueron diseñados originalmente para uso de personal de urgencias y los familiares y compañeros de personas con alto riesgo de paro súbito cardiaco (17). Este concepto ha alcanzado ahora amplia aceptación (16, 19, 20, 21, 22, 23) incluye a todo el personal de primeros auxilios, policías, bomberos, personal voluntario de urgencias, profesores, técnicos médicos de urgencias, terapeutas en respiración, odontólogos y cualquier miembro de la comunidad no médica.

Acceso Público a la Desfibrilación.

El concepto de acceso temprano de la desfibrilación con DEA, fue originalmente desarrollado por Douglas Chamberlain en Brighton, Inglaterra en estaciones de trenes y aviones comerciales. Esto para satisfacer los retos impuestos por la necesidad de desfibrilación inmediata (24,25).

Esto implica ampliar el uso habitual de los DEA, en la comunidad al máximo numero de reanimadores, al mismo tiempo que se conserva la seguridad y eficacia. (25,26)

Las mejores tasas de supervivencia de pacientes con paro cardiaco han sido reportadas por comunidades sin servicio de cuidados cardiacos avanzados prehospitalarios que realizaron los programas de desfibrilación inmediata.

Los resultados más impresionantes fueron reportados en el condado de King, Washington, donde la tasa de supervivencia de los pacientes con FV mejoró de 7 a 26% (27), y en Iowa, donde aumentó de 3 a 19% (28). Se han observado resultados más modestos en comunidades rurales en el Sureste y noroeste de Minesota (29,30) y en Wisconsin (31). Tabla (1).

El tiempo fue el mayor determinante de supervivencia en estos estudios; mientras más rápido se realiza la desfibrilación, mejor es el pronóstico. El personal de urgencias tiene solo unos cuantos minutos después del colapso para restablecer un ritmo sostenido de perfusión. (fig. 2). La RCP puede ayudar a un paciente un breve tiempo pero no puede restablecer un ritmo cardiaco estable, el cual sólo se puede lograr con la desfibrilación y los cuidados cardiacos avanzados, que deben administrarse unos cuantos minutos después del paro inicial. La tabla 2 compara la diferencia en la supervivencia observada en los diferentes sistemas de SMU. Estos sistemas difieren en la fuerza de la cadena de la supervivencia. La figura 3 presenta la secuencia de los pasos que deben ocurrir para una reanimación exitosa del paro cardiaco. El uso del DEA aumenta el promedio del personal que puede usar un desfibrilador y, por lo tanto, disminuye el tiempo entre el colapso y la desfibrilación.

Hay Tres Niveles de Acceso Público a la Desfibrilación.

Nivel 1: Desfibrilación no tradicional por el de primera respuesta.
En este nivel los DEA, son operados por las personas que se espera que respondan a las urgencias, como policías, personal de seguridad, oficiales de patrullas en autopistas, personal de líneas aéreas y voluntarios de primeros auxilios.

Nivel 2: Desfibrilación y RCP por ciudadanos.
Los DEA son utilizados por familiares de personas que saben aplicar RCP en el lugar de trabajo, y los que han tomado el curso de RCP con instrucción sobre el uso del DEA.

Nivel 3: Desfibrilación por un testigo no capacitado.
Los DEA son utilizados por reanimadores sin experiencia que pueden no haber recibido nunca una capacitación especifica para usarla, pero que son capaces de operar con éxito el dispositivo por su facilidad.

Estrategia para el desarrollo de los programas de acceso público a la desfibrilación.

El desarrollo de estos programas está relacionado con la ubicación poblacional en áreas geográficas de difícil acceso (32) o concentraciones de poblaciones con edades mayores a los 50 años, estableciendo una relación de un DEA, por cada 10.000 habitantes (33). Evaluación en comunidades con alto índice de muertes cardiacas, o en riesgo, debido a que existe una mayor probabilidad de que alguien sufra una muerte súbita cardiaca en lugares públicos grandes como edificios de oficinas, hoteles, centros comerciales, los DEA deberían estar disponibles mientras se espera la llegada de los SMU (34).

De acuerdo a la evidencia actual, los programas de acceso público a la desfibrilación deben desarrollarse según estos criterios:

1. La frecuencia de paros cardiacos, están estimados en una muerte súbita por 1000 personas año.

2. Los sistemas de respuesta de los servicios médicos de urgencias son mayores a 5 minutos, como en las áreas urbanas por el congestionamiento del tráfico o en áreas rurales, debido a largas distancias.

3. Las líneas aéreas comerciales, dadas las características de los mismos (35).

Los programas de capacitación para los respondedores de acuerdo al nivel:

Nivel 1: Policías, bomberos, personal de seguridad, personal de vuelos, trenes, gimnasios.

Niveles 2 y 3: Comunidad estudiantil, profesoral y comunidad en general, que puedan actuar como primer respondedor.

Coordinación con los Sistemas Médicos de Emergencia.

Los programas de acceso publico a la desfibrilación (PAD), pueden estar coordinados con los sistemas locales de emergencia, estos pueden incluir: dirección médica, asistencia y planificación, en el desarrollo de protocolos, entrenamiento continuo, control de calidad y supervisión y monitoreo de los eventos del programa PAD. La integración con los EMS es importante, porque permite el acceso comunicacional para asistir al rescatador y guiarlo en los diferentes pasos (36,37).

La coordinación de los EMS y la sociedades científicas y estas con las organizaciones responsables (CNR de Venezuela), conectadas a su vez con las organizaciones internacionales, permiten una actualización y estandarización constante de los programas.

Efectividad de los PAD.

Existen trabajos de investigación que permiten evaluar la relación costo beneficio de el uso de los DEA en las ambulancias operados por personal entrenado en BLS, al compararlo con otras intervenciones médicas (32,38,39,40). Estos datos establecen una sustancial sobrevida, esto hace atractivo los programas de PAD.

La National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) en asociación con la AHA y la industria, iniciaron un estudio multicentrico, controlado, prospectivo, para evaluar el costo, efectividad de los DEA, en una variedad de escenarios públicos. Como definitiva evidencia científica, que permita iniciar planes masivos de PAD. Estos estudios definitivos serán dados a conocer dentro de 3 años.

Educación y Entrenamiento.

Los resultados y experiencias en comunidades rurales, permiten demostrar que la atención de pacientes con paro cardiaco no es frecuente (41,42), por lo que se hace necesario un entrenamiento continuo en escenarios simulados, en forma frecuente, que permita mantener las habilidades psicomotoras del personal responsable de actuar como respondiente.

La frecuencia y el contenido de estas practicas están bien establecidas en los diferentes programas, estableciendo que cada 3 a 6 meses es un buen intervalo de tiempo, y por esto es que la A.H.A y ECC comités de expertos, establecieron un periodo de cada 6 meses como tiempo para establecer secciones de practicas.

Conclusiones y Recomendaciones.

Las modalidades de acceso público requieren más programas de capacitación, evaluación de las legislaciones vigentes, leyes del buen samaritano, para facilitar el uso de la desfibrilación automática externa por el personal no médico, al trabajar en conjunto con la A.H.A y la F.I.C. y desarrollar un documento científico sobre PAD, para América Latina.

Bibliografía

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